COTISATION ANNUELLE 2016
Merci de compléter :     Merci de préciser :
Membre actif : 20 €/cotisant... .............. NOM……………………………………….
Membre bienfaiteur : 40 €/cot. .............. Prénom……………………………………
Don de soutien : ………....… .............. Adresse….………………………………..
Total :......................................... .............. Ville…………………………………………
Règlement à l'ordre de CANTE L'AOUSELOU Code postal ………………………………
Siège social : 2, Carriol Tort,
31380 Montastruc la Conseillère   adresse e-mail..…………………………